Епікриза Що вона служить, як це робиться і приклад



The епікриз це клінічне резюме, повне і детальне, що робиться на виході з раніше госпіталізованої особи. Цей звіт надає інформацію про процес госпіталізації від початку хвороби до її вирішення. Це еквівалент звіту про медичне звільнення.

Лікуючий лікар зобов'язаний написати епікриз під час виписки з лікарні. Ця відповідальність може бути делегована тільки професіоналам, які були по відношенню до пацієнта.

Клінічна історія хворого має всю інформацію про стан здоров'я, поточний і минулий, у людини. Під час госпіталізації цей документ корисний як для знання причини консультації або прийому, так і для розвитку клінічної картини. Епікриз синтезує історію хвороби на основі найбільш релевантних даних, що містяться в ньому.

Як і будь-які медичні записи, епікриз має правдивий, юридичний та конфіденційний характер. Інформація, яку вона містить, повинна бути чіткою, послідовною, надійною та перевіряється через її важливість для пацієнта. Це інструмент, який дозволяє наступне медичне керівництво на основі останніх і оновлених даних.

Хоча епікриза поважає зміст і послідовність даних, існують відмінності у форматах і стилі написання.

Індекс

  • 1 Для чого він використовується??
  • 2 Характеристики
  • 3 Як це робиться??
    • 3.1 Загальні дані
    • 3.2 Клінічна історія
    • 3.3 Еволюція
    • 3.4 Лікування
    • 3.5 Висновки
    • 3.6 Рекомендації
  • 4 Приклад
    • 4.1
    • 4.2 Епікриз
  • 5 Посилання

Для чого це??

Є багато переваг, які приносить добре зроблена епікриза. Корисність епікризи пов'язана з правом кожної людини знати свій стан здоров'я та процедур, що виконуються для досягнення їхнього поліпшення або лікування. Під час виписки з лікарняного центру пацієнт має право на отримання медичного висновку.

- Надає пацієнтові дані про його хворобу та лікування, що застосовується для досягнення його лікування або поліпшення.

- Джерелом довідки для інших лікарів є знання патологічного фону особини, а також попередні методи лікування.

- Це корисний інструмент при встановленні позовів або позовів за неправомірну діяльність (юридичну).

- Виставляє пропозиції та рекомендації для амбулаторного лікування та підтримки здоров'я.

Особливості

- Вона повинна бути об'єктивною. Зміст епікризи ґрунтується на медичних записах, наданих медичною історією. Ви не повинні мати неправдивих даних або додавати додатковий вміст до того, що зазначено в інших документах.

- Очистити експозицію. Незважаючи на наявність медичної мови, зміст повинен бути легким для тлумачення та розуміння.

- Когерентний Письмова послідовність подій хвороби повинна бути пов'язана з реальністю, з точки зору еволюції та хронології.

- Правдивий Дані, надані епікризою, повинні збігатися з інформацією, наданою пацієнтом, та записами. Думка лікарів та їхня письмова оцінка також повинна бути викрита без змін.

- Медико-правовий документ І анамнез, і епікриз являють собою підтримку медичного акту, що виконується на кожного пацієнта. Будь-які юридичні дії - наприклад, судовий процес - будуть враховувати інформацію, що міститься в цих документах.

Як це робиться??

Епікриз повинен ґрунтуватися на даних, що містяться в історії хвороби. Вміст має бути істинним відображенням даних, наданих документом, а отже, і його об'єктивності; отже, він не допускає змін або модифікацій. Підготовка медичного висновку про виписку відповідає лікарю.

Загальна інформація

Документ повинен бути підготовлений у форматі, де визначено медичну установу. Структура епікризи повинна містити правильну ідентифікацію пацієнта, включаючи повне ім'я, стать, вік, посвідчення особи і адресу проживання. Важливо записати дату відправлення.

Клінічна історія

- Підстава для консультацій і резюме хвороби.

- Попередній діагноз, з яким він поступив в оздоровчий центр.

- Час госпіталізації із зазначенням точної дати прийому і виписки

Еволюція

Це синтезовано пояснює перебіг захворювання під час госпіталізації.

- Клінічний статус хворого під час госпіталізації.

- Результати додаткових медичних тестів, таких як лабораторія, зображення та спеціальні тести.

- Зміни в діагнозах обумовлені додатковими оцінками або результатами тестування.

- Ускладнення в період госпіталізації.

- Визначення інших захворювань або клінічних станів відрізняються від тих, що викликали прийом

Лікування

Він охоплює отримане лікування, беручи до уваги медичну допомогу та використані ліки; це лікування може бути фармакологічним і не фармакологічним.

Інші процедури, такі як лікування, що проводиться, і незначні операції, включаються. У випадку операцій необхідно вказати тип втручання.

Висновки

Вона включає медичні висновки або висновки після госпіталізації. Це встановлює кінцевий результат стану здоров'я пацієнта:

- Загальне лікування.

- Часткове зцілення.

- Стійкість клінічної картини або її розгляд як хронічний процес.

- Прогноз, якщо немає поліпшення або якщо це хронічне захворювання.

Рекомендації

- Фармакологічне, що піддається тимчасовому або постійному лікуванню, яке необхідно отримати.

- Немедикаментозний Дієти, рекомендації щодо фізичної активності, режим відпочинку.

- Наступні медичні консультації, лікар або лікувальна служба. Це робиться для перевірки стану здоров'я після розрядки.

- Звернення до фахівців, яке відбувається у разі захворювань, діагностованих у період госпіталізації.

- Фізична терапія та реабілітація, коли це необхідно.

- Тимчасова або постійна інвалідність. Висновок, що відповідає фізичним або психічним наслідкам захворювання.

Зрештою, у звіті повинна бути ідентифікація лікаря, його рукописний підпис, а також відповідні дані про його професійну кваліфікацію. Печатка та підпис адреси установи буде підтвердженням зробленого звіту.

Приклад

SCDJ Hospital

Епікриз

Пацієнт: Хуан Перес

Вік: 40 років

Сертифікат: 18181818

Дата: 16.06.2018

Адреса: Головна вулиця № 12. Avenida Independencia. Місто походження.

Медична довідка

Причина консультації: болі в животі, нудота, блювота, термічний підйом.

Поточна хвороба: 40-річний пацієнт чоловічої статі консультувався з приводу 3-денного захворювання, що характеризується сильними болями в животі в епігастрії, опроміненими протягом декількох годин до правої клубової ямки, що супроводжувалося від нудоти-блювання і підйому неквантована термічна, тому він пішов у цей центр.

Попередня діагностика доходу

1- Хірургічний гострий живіт.

2 - Гострий апендицит.

Дата вступу: 14.06.2018 

Дата відправлення: 16.06.2018

Дні госпіталізації: 3

Еволюція

Пацієнт, який з прийому мав стійкість симптомів. Показано абсолютну дієту, гідратацію, параклінічні обстеження та оцінку хірургічним шляхом. Лабораторії роблять висновок про лейкоцитоз з підрахунком 18000 х мм3 з чітким відхиленням вправо.

Оцінка шляхом хірургічного втручання підтверджує діагноз гострого апендициту, тому вимагається екстрена передопераційна оцінка та операція..

Післяопераційне без ускладнень Серцево-судинна оцінка показує високі показники артеріального тиску, які зберігалися до вчорашнього дня, вимагаючи антигіпертензиву.

Для сьогоднішнього поліпшення клінічної картини, так вирішено його розряд.

Лікування

Хірургічна: апендектомія методом МакБорні.

Фармакологічна: Антибіотикотерапія, гіпертонія, гідратація + захист шлунка.

Висновок

Хворий з клінічним поліпшенням після втручання, без ускладнень в найближчому післяопераційному періоді. Переносить їжу. Необхідно якнайшвидше перейти до серцевого контролю.

Діагностика розряду

1 - Негайний післяопераційний період апендектомії.

2 - Високий кров'яний тиск.

Рекомендації

- Лікування антибіотиками протягом 7 днів. Анальгетики тільки в разі болю.

- М'яка дієта до медичного контролю. Щоденне лікування оперативної рани.

- Фізичний відпочинок протягом 1 місяця.

- Медичний контроль через 10 днів.

- Перейти до внутрішньої медицини або консультації з кардіології для контролю артеріального тиску.

Лікуючий лікар

20202020 Сертифікат

Карнет № 131313

Санітарна реєстрація 2323

Список літератури

  1. Соколов І.Є .; Полосова Т.А. (s.f.). Епікриз Відновлено з bigmed.info
  2. Вікіпедія. Історія хвороби Отримано з en.wikipedia.org
  3. Лобзин Ю.В. (2000). Епікриз Отримано з сайту en.medicine-guidebook.com
  4. Goldberg, C (2015). Історія нинішнього захворювання (ГПІ). Отримано з meded.ucsd.edu
  5. (s.f.). Розрядний епікриз, історія хвороби. Отримано з acikgunluk.net