Симптоми субарахноїдального кровотечі, причини та лікування

The субарахноїдальний крововилив це розливу крові, виробленої в субарахноїдальному просторі. Останній є частиною мозкових оболонок і є порожниною, через яку циркулює спинномозкова рідина. Ця рідина відповідає за захист мозку від серйозних травм, вона служить матрацом.

Субарахноїдальний простір знаходиться між арахноидним шаром і твердою мозковою оболонкою, які є двома з трьох верств мозкових оболонок. Це мембрани, які підтримують, живлять і захищають мозок і спинний мозок.

Першою причиною субарахноїдального кровотечі є розрив аневризми (розширення стінки артерій або вен). Рідше вона може бути викликана артеріовенозною мальформацією.

Найчастіше зустрічаються сакулярні аневризми, тобто мішевидні випинання в стінці артерій. Вони відповідають 95% аневризм, які розриваються і які можуть викликати субарахноїдальний крововилив.

Як правило, аневризми виникають в артеріальних гілках підстави мозку. Вони можуть виникати в полігоні Вілліса (також називається церебральним артеріальним колом) або близьким до нього. Найбільші аневризми зустрічаються в середній мозковій артерії.

Найбільш ураженими аневризмами є: сполучення сонної артерії з задньою сполучною артерією, передньою сполучною артерією і першою біфуркацією середньої мозкової артерії у тріщині Silvio.

Субарахноїдальна кровотеча є умовою, яка може відбуватися швидко і важливо, щоб постраждала особа негайно отримувала медичну допомогу для забезпечення їх виживання. Це зазвичай зустрічається у людей від 40 до 60 років.

Він має смертність до 30% протягом першого місяця, навіть застосовуючи найсучасніші методи лікування. Субарахноїдальний крововилив - важкий стан, який може викликати наслідки у 60% пацієнтів. 40% потерпілих залишаються в стані залежності.

Частота субарахноїдального кровотечі висока у США, Фінляндії та Японії, тоді як у Новій Зеландії та на Близькому Сході вона нижча..

Захворюваність особливо низька у родезійських індіанців і африканців порівняно з європейцями, що пояснюється меншою частотою атеросклерозу в цих популяціях.

Причини

Як вже зазначалося, розрив аневризми є основною причиною субарахноїдального кровотечі, досягаючи 85% нетравматичних причин..

Іншими причинами може бути кровотеча внаслідок артеріовенозної мальформації, порушення коагуляції або застосування антикоагулянтів..

Субарахноїдальна кровотеча може також викликати травматичну травму внаслідок дорожньо-транспортної пригоди або падіння.

Існують різні умови, які корелюють з утворенням сакулярних аневризм. Наприклад: гіпертонічна хвороба, артеріосклероз (зміцнення стінок артерій), судинна асиметрія в колі Вілліса, персистуючий головний біль, гіпертензія, спричинена вагітністю, застосування тривалих анальгетиків та анамнез сім'ї інсульт.

Хоча аневризми не є вродженими, хоча є певний ступінь генетичної диспозиції в їх зовнішньому вигляді, як це відбувається в інших захворюваннях сполучної тканини. Відомо, що деякі сім'ї мають трьох або більше членів першого або другого ступеня, які мали аневризми.

Сокулярні аневризми можуть розвиватися через відсутність безперервності гладкого м'яза середнього шару в біфуркаціях артерій. Стінка артерії виступає через м'язовий дефект і формується мішкоподібна форма або "мішок".

Мішечки мають тонку стінку з фіброзної тканини. У них відкладаються згустки і фібрин. Він представлений як набряклий балон, а розрив виникає при внутрішньочерепному тиску. Це може з'явитися з різних причин, таких як фізичний або емоційний стрес, підйом важких предметів, дефекація або секс.

Ризик розриву аневризми залежить від його розміру. Існує менший ризик для тих, які менше 3 міліметрів.

Субарахноїдальна кровотеча може відбуватися в будь-якому віці, навіть деякі люди народжуються з аневризмами, які можуть викликати це. Ці пацієнти повинні мати постійне медичне спостереження для запобігання та контролю можливих ускладнень.

Жінки частіше страждають субарахноїдальними кровотечами, ніж чоловіки. Інші фактори ризику, які підвищують ймовірність страждання субарахноїдальним кровотечею, це куріння, зловживання алкоголем і високий кров'яний тиск.

Симптоми

Субарахноїдальна кровотеча - це надзвичайна ситуація, що вимагає швидкого уваги. Медичний персонал повинен бути готовий діагностувати його та направити пацієнта до спеціалізованих центрів для ефективного втручання.

- При виникненні субарахноїдального кровотечі відбувається різке підвищення внутрішньочерепного тиску. Спочатку відбувається інтенсивний і раптовий головний біль. Пацієнти описують його як "найгірший головний біль, який вони коли-небудь мали", і це може призвести до втрати свідомості.

- Блювота також поширена, хоча нудота, фонофобія (чутливість до шуму) і світлобоязнь (чутливість до світла) можуть виникати в ізоляції..

- Епілептичні напади можуть виникати, коли змінюється електрична активність мозку.

- З іншого боку, можуть бути болі в шиї, оніміння в тілі, біль у плечі, сплутаність, дратівливість і втрата бойової готовності..

- При фізичному огляді може бути знайдена тверда шия, хоча іноді вона з'являється лише через кілька годин після появи.

- Збільшення внутрішньочерепного тиску може передаватися в область спинномозкової рідини, що оточує зорові нерви. Це може призвести до розриву вен у сітківці, викликаючи порушення зору.

- Протягом перших 2 або 3 днів може спостерігатися підвищення температури тіла, але майже ніколи не піднімається від 39 градусів.

Інші ранні неврологічні ознаки також можуть виникати після субарахноїдального кровотечі і змінюватися залежно від місця розташування аневризми:

- Геміпарез (слабкість лише в одній половині тіла), особливо при аневризмі в медіальній мозковій артерії.

- Парапарез (невеликі труднощі при русі нижніх кінцівок): може виникати при аневризмі передньої артерії або спінальної артеріовенозної мальформації.

- Атаксія мозочка (втрата координації м'язів через залучення мозочка): коли відбувається розсічення хребетної артерії.

- Параліч третього черепного нерва (уражений окорумоторний нерв, відповідальний за м'язи ока). Це відбувається, коли у внутрішній сонній артерії є аневризма, зокрема на початку задньої сполучної артерії..

- Параліч IX (глосарно-гнійно-нервового нерва) і XIII черепного нерва (під'язиковий нерв, відповідальний за координацію рухів язика): коли відбувається розсічення хребетної артерії.

Приблизно між 25 і 50% пацієнтів помирають при першому розриві аневризми, але значна частина виживає і поліпшується в наступні хвилини. Церебральний вазоспазм (звуження артерій) може виникнути через 4 - 9 днів після розриву..

Діагностика

Хоча це одна з найбільш поширених клінічних картин в неврології, помилки в діагностиці дуже часті. Його можна сплутати з мігрені, менінгітом, ішемією головного мозку, гіпертензивної енцефалопатією та емоційними розладами.

Часто під час проведення фізичного обстеження виявляється субарахноїдальний крововилив. Лікар може побачити, що у пацієнтів є проблеми з жорсткою шиєю та зором. Хоча для його перевірки необхідно виконати інші специфічні тести.

Субарахноїдальний крововилив діагностується з наявності крові в спинномозковій рідині. Це може бути виявлено за допомогою комп'ютерної томографії або поперекової пункції.

У 90% випадків ця ознака спостерігається, якщо томографія проводиться протягом перших 24 годин. Якщо цей тест є негативним, слід зробити люмбальну пункцію. Це підтверджує субарахноїдальне кровотеча, якщо виключено, що під час проколу судно було поранено.

Комп'ютерна томографія допомагає виявити аневризму та область ризику виникнення вазоспазму. Коли є велика кількість крові, існує більший ризик.

Після томографії слід виконати ангіографію чотирьох мозкових судин. Зазвичай цей тест не показує причин кровотечі, але якщо він повторюється в наступні дні, то аневризма може спостерігатися.

Якщо це не доведено аневризмою, краще виконувати МРТ для пошуку артеріовенозних вад розвитку головного мозку, стовбура мозку або спинного мозку..

Електрокардіограми, що показують зміни або дослідження електроліту крові, також повинні бути виконані. Тобто, аналіз для вимірювання рівня мінералів, присутніх в крові або сечі.

Аналогічно, транскраніальне допплерографічне дослідження (звукові хвилі, які дозволяють зображення головного мозку і спинномозкової рідини) можна проводити для перевірки вазоспазму..

Для визначення наявності субарахноїдального кровотечі важливим є диференційний діагноз. Тобто необхідно переконатися, що його не плутають з іншими станами, такими як епілепсія, метаболічні енцефалопатії, алкогольна інтоксикація, пухлини, що викликають геморагії, менінгіт, шийний остеоартрит, контрактури шийки матки ....

Різні шкали також використовуються для вимірювання тяжкості субарахноїдального крововиливу за його клінічними проявами. Найбільш поширені з шкалою Хант і Гесс, шкалою Фішера і шкалою Всесвітньої федерації неврологічних хірургів.

Лікування

Лікування спрямоване на виключення аневризми або судинної мальформації кровообігу. Це необхідно зробити негайно, щоб запобігти рецидиву кровотечі.

Це досягається шляхом хірургічного втручання, уповільнення або зменшення кровотоку ураженої артеріальної судини (емболізація).

Це може бути зроблено з використанням катетерних балонів для відкриття судин. Потім розміщуються "котушки", які складаються з маленьких м'яких металевих спіралей. Вони вводяться в аневризму таким чином, що кровотік блокується і запобігається поломка.

Пацієнтів, які не в змозі пройти операцію, слід лікувати до тих пір, поки вони не будуть оперовані. Це означає, що вони повинні бути в стані спокою і з центральною лінією (катетер).

Люди, які страждають значним неврологічним дефіцитом, повинні бути прийняті до відділення інтенсивної терапії. Всі заходи повинні використовуватися для зниження внутрішньочерепного тиску, включаючи гіпервентиляцію, застосування маніту (сечогінний) і седативний препарат.

Пацієнт повинен перебувати в приміщенні з низьким рівнем освітлення, ізольованим і з лікарськими засобами для запобігання запору, а також при необхідності анальгетиків.

Можуть виникати судоми, які генерують нові аневризми, тому введення антиконвульсантів необхідно.

Це також може бути необхідним для лікування вазоспазмів. Для цього застосовують такі препарати, як німопідин або папаверин.

Іншою методикою є транслюмінальна дилатація (розширення артерії через катетер з балоном, що набухає і здувається).

Вазоспазм також можна лікувати шляхом індукування гіпертензії та гіперволемії. Це слід робити після операції з аневризмою, оскільки це може спричинити повторне кровотечу.

Ускладнення

Субарахноїдальна кровотеча викликає неврологічні ускладнення, які є найбільш частими і можуть викликати смерть. Такими ускладненнями можуть бути серцеві аритмії, набряк легенів, легеневі інфекції, порушення функції нирок і гіпонатріємія (низький рівень натрію)..

З іншого боку, неврологічні ускладнення можуть бути:

- Повторення: це відбувається в 30% випадків першого місяця. При повторному кровотечі спостерігається смертність 70%.

 - Вазоспазми: є основною причиною смертності при субарахноїдальних кровотечах.

 - Гідроцефалія: аномальне збільшення кількості спинномозкової рідини в мозку. Це відбувається в 25% випадків.

Всі ці пошкодження можуть викликати ушкодження головного мозку шляхом руйнування нейронів.

Залежно від площі ураженого мозку, людина може страждати від таких наслідків, як параліч або слабкість в одній стороні тіла, проблеми з рівновагою, афазії (проблеми, що викликають або розуміння мови), труднощі пам'яті, проблеми управління імпульсами, розлад і т.д..

Прогноз

Близько 51% людей, які страждають субарахноїдальним кровотечею, гинуть. При цьому третина людей, які вижили, може бути залежною.

Більшість смертельних випадків відбувається протягом наступних 2 тижнів, тому після цього періоду пацієнт, швидше за все, виживе. 10% з них до отримання медичної допомоги і 25% протягом 24 годин після кровотечі. Тому важливо негайно звернутися до лікаря.

Рівень свідомості пацієнта при надходженні, а також вік і кількість крові кровотечі є факторами, пов'язаними з поганою діагностикою..

Період відновлення субарахноїдального кровотечі є дуже тривалим і ускладнення можуть виникнути, якщо пацієнт старший або в поганому стані. У деяких випадках лікування не гарантує поліпшення стану пацієнта і навіть деякі помирають після цього.

Слід підкреслити, що першочергова увага має значення. Коли людина представляє перші симптоми цього стану, вони повинні негайно перейти до медичного центру.

Список літератури

1. Бецке, Т. (12 серпня 2016 р.). Субарахноїдальний крововилив. Отримано з Medscape: emedicine.medscape.com.
2. Bederson, J.B., Connolly, E.S., Batjer, H.H., Dacey, R.G., Dion, J.E., Diringer, M.N., ... & Rosenwasser, R.H. (2009). Методичні вказівки щодо лікування аневризматичного субарахноїдального кровотечі. Stroke, 40 (3), 994-1025.
3. Mayberg, M.R., Batjer, H.H., Dacey, R., Diringer, M., Haley, E.C., Heros, R.C., ... & Thies, W. (1994). Методичні вказівки щодо лікування аневризматичного субарахноїдального кровотечі. Циркуляція, 90 (5), 2592-2605.
4. Micheli, F. E., & Fernández Pardal, M. M. (2011). Неврологія (1-е изд. У цифровому форматі.). Буенос-Айрес: редакція Panamericana Medical.
5. Péquiguot H. (1982). Медична патологія Барселона: Торай-Массон.
6. Suarez, J. I., Tarr, R. W., & Selman, W. R. (2006). Аневризматичний субарахноїдальний крововилив. New England Journal of Medicine, 354 (4), 387-396.
7. Ximénez-Carrillo Rico, A., & Vivancos Mora, J. (2015). Субарахноїдальний крововилив Медицина - акредитована програма медичної освіти, що продовжується, 11 (71), 4252-4262.
8. Мур, К. (7 грудня 2015 р.). Субарахноїдальний крововилив. Отримано з Healthline: healthline.com.