Фізіологія гемостазу, стадії, тести, зміни



The гемостаз це рівновага, в якому кров залишається в рідинному стані, поки вона знаходиться всередині судинної системи (кровоносні судини), і вона перетворюється в тверде тіло, коли відбувається розрідження безперервності (рани) того ж самого..

Це розглядається як баланс між прокоагулянтними механізмами і антикоагулянтами, причому останні мають більшу вагу. Без гемостазу немає можливості згортання крові. Це безумовно делікатна система захисту організму, фундаментальна для життя.

Таким чином, перед будь-яким шкідливим подією, що супроводжується пошкодженням судин, спрацьовує надзвичайно складне явище коагуляції, що спочатку виявляє ділянку ураження, а потім генерує зміну стану крові (від рідкого до твердого) на периферії останнього..

Кров, що циркулює в рідкій фазі по всьому тілу, збирається повернутися в тверде тіло тільки в місці пошкодження, щоб запечатати тільки пошкоджену ділянку.

Гемостаз не тільки бере участь у системі згортання крові; також втручається в захист організму, зупиняючи проходження бактерій через фібрин і пластинку.

Індекс

  • 1 Фізіологія
    • 1.1 Коагуляційний каскад і гемостаз
    • 1.2 Нова теорія: клітинна модель Гофмана
  • 2 Стадії гемостазу
    • 2.1 Первинний гемостаз (клітинний гемостаз)
    • 2.2 Вторинний гемостаз (плазмове підсилення)
    • 2.3 Фібриноліз (фібринолітичне ремоделювання)
  • 3 Тести
  • 4 Зміни гемостазу
    • 4.1 Геморагічний діатез
    • 4.2 Стани гіперкоагуляції
  • 5 Посилання

Фізіологія

Каскад коагуляції і гемостазу

Вона називається "каскадом коагуляції" до серії подій, що розв'язані послідовно, що завершується утворенням згустку.

Назва каскаду Вона була нагороджена йому в 1964 році, коли перша теорія про те, як працює вся ця система, була виявлена ​​після виявлення, що фактори згортання активуються один одного, в лінійній послідовності подій.

Більшість з них мають зимогени або проферменти, білки з ферментативною дією, що циркулюють в неактивній формі в плазмі.

У той момент було зазначено, що існують дві різні послідовності активації, які, нарешті, збіглися в активації фактора X, де a загальний спосіб що завершилося формуванням згустку.

Були встановлені дві доріжки: одна була названа внутрішній і ще один, який був названий зовнішній:

  • Внутрішній шлях передбачав активуючий фактор, присутній в плазмі (який тепер відомий як активований тромбоцит)..
  • Зовнішній шлях, з якого він повинен був активуватися фактором, зовнішнім для плазми (відомий сьогодні як тканинний фактор).

Ця система пояснювалася майже 40 років.

Однак, не вдалося пояснити деякі зміни та відповіді організму, погодившись, що ця теорія і часи коагуляції пояснили і виміряли коагуляцію, як це відбувається в пробірці в лабораторії, але вони не відображають справжнього явища. in vivo.

Нова теорія: клітинна модель Гофмана

У 2001 році Хоффман і Енгельман постулювали свої клітинної моделі і він був включений в клітини (тромбоцити, моноцити і ендотеліальні клітини) в активації системи коагуляції.

Ці клітини відіграють різні ролі в процесі активації і формування тромбу і система вимагає початкової участі щонайменше двох клітин. Хоча в даній моделі необхідні білки і фактори згортання, клітини регулюють тривалість, інтенсивність і місце утворення згустку..

Фундаментальна зміна з концептуальної точки зору полягала в тому, що послідовності, що згадуються як надлишкові шляхи активації спільного шляху, не розуміють і розуміють, що вони дійсно є частиною більш великого процесу, який є лінійним і ступінчастим..

Таким чином, зараз відомо, що зовнішня послідовність є фазою ініціювання всього процесу.

Утворюються невеликі кількості активації тромбіну і тромбоцитів, які після декількох повторюваних циклів внутрішнього шляху і загального, позитивного зворотного зв'язку завершуються в фазі ампліфікації, з генерацією великої кількості тромбіну..

Нарешті відбувається фаза розповсюдження, в якій відбувається фаза фібриногенезу (формування фібрину) і агрегація тромбоцитів..

Стадії гемостазу

Стільникова модель Гофмана стверджує, що існують три стадії або періоди, які даються послідовно. Ми коротко розглянемо їх.

Первинний гемостаз (клітинний гемостаз)

Це процес формування тромбоцитарної пробки. Вона починається в момент травми.

Як тільки травма, що спричиняє пошкодження судин, виникає як перша відповідь організму (м'язи кровоносної судини закриваються або стикаються), щоб досягти негайного зниження кровотоку.

Як другий компонент, вазоконстрикція і, як наслідок, зміна швидкості кровотоку призведуть до активації (адгезії) тромбоцитів у наступні секунди.

Таким чином, тромбоцити швидко утворюють згусток (агрегацію), який запечатує вогнище і викликає інші гемостатичні реакції.

Вторинний гемостаз (плазмове підсилення)

Вона включає активацію системи коагуляції, і в якій будуть проходити три описані вище фази (ініціювання, посилення і поширення)..

Одного разу виправлено початкове пошкодження, починається участь факторів згортання в тому, що називається рідка фаза, Зазвичай описується класична модель каскаду коагуляції.

Тут відбудеться низка біохімічних реакцій різних факторів, кінцевою метою яких є перетворення фібриногену (розчинного білка плазми) у фібрин (який є нерозчинним) для забезпечення стабільності згустку..

Всі гемостатичні фактори - це глікопротеїни, які продукуються печінкою.

Це перетворення або трансформація відбувається завдяки дії тромбіну, білка, отриманого з послідовності двох реакцій з зовнішнього шляху і внутрішнього шляху. У ній сходяться обидві сторони, тим самим роблячи загальний спосіб.

З боку зовнішнього шляху, фактора III або тканини, активується фактор VII в присутності кальцію, що призводить до фактора VIIa (активованого), який утворює комплекс з фактором III для активації фактора X і початку спільного шляху.

З боку внутрішнього фактора XII відбувається при наявності прекалицина і кініногену з високою молекулярною масою, що призводить до фактора XIIa \ t.

Це, в свою чергу, активує фактор XI (він перетворюється на фактор XIa) і він буде діяти на фактор IX в присутності кальцію для генерування фактора IXa, який у присутності фактора VIII і кальцію також активує фактор X для розпочати спільний шлях.

У загальному шляху фактор Xa зв'язується з тромбоцитами через фактор V, який активується зв'язуванням з тромбоцитами і вивільняється як фактор Va. Фактори Xa і Va збираються зв'язуватися з протромбіном на поверхні тромбоцитів, і останній збирається вивільняти плазму як тромбін..

Серед функцій цього тромбіну є перетворення фібриногену в фібрин.

Нарешті, фактор VIII активується тромбіном в присутності кальцію і, таким чином, індукує біохімічну стабільність згустку.

Фібрин, що утворився під дією тромбіну, має серед своїх функцій: регулювати активність одного і того ж тромбіну, регулювати фактор XIII, активувати фібриноліз і модулювати початкові фази і брати участь у репарації ураження шляхом стимуляції проліферації фібробластів, макрофагів та інших клітин.

Фібриноліз (фібринолітичне ремоделювання)

Це остання стадія процесу. При цьому переходить до усунення згустку.

Коли відбувається початкове ураження і у відповідь на травму ендотеліальних клітин, дією деяких ферментів активується плазміноген, який буде зв'язуватися з фібриновим згустком..

Після зв'язування він поглинається полімерами останнього і пов'язаний з ним як активатор плазміногену. Таким чином він активує його, перетворюючи його в плазмін.

Плазмін (який залишається прикріпленим до фібрину) діє на нього і деградує його на знову розчинні фрагменти, таким чином розчиняючи згусток.

Це шлях академічний пояснити цілу систему, яка фактично розвивається одночасно, і де інші фактори, такі як рН середовища, температура, ендотеліальні клітини та інші явища (називаються реологічними), які змінять ферментативні реакції і здатність підтримувати баланс.

Тестування

Виходячи з цих постулатів, були розроблені тести, щоб визначити, чи є зміна будь-якого з зазначених маршрутів, і на основі цього розглядаються протоколи управління пацієнтами..

Це встановлює два тести, які продовжують залишатися золотим стандартом для оцінки гемостазу, зв'язаних разом часів коагуляції:

  • Протромбіновий тест (PT). Для оцінки «зовнішнього» або швидкого шляху, який ініціює тканинний фактор.
  • Активоване частковий тромбопластиновий час (PTTa). Для оцінки «внутрішнього» шляху активується так звана контактна система з фактора XII.
  • Крім того, кількість тромбоцитів і мазок периферичної крові продовжують дозволяти оцінку цього важливого компонента системи гемостазу.

Зміни гемостазу

Як ми бачили, гемостаз - це делікатно складний процес, в якому багато елементів сходяться і взаємодіють. Коли будь-яка з них змінюється, відбувається те, що називається порушенням коагуляції.

Для академічних цілей ми поділимо їх на дві великі групи. Оскільки ми виходимо за рамки цієї статті, ми обмежимося їх класифікацією та назвою.

Геморагічний діатез

Називають також порушення згортання крові за замовчуванням. Вони можуть бути трьох типів, залежно від того, яка стадія гемостазу змінена:

Походження тромбоцитів

  • Тромбоцитопенія внаслідок збільшення деструкції тромбоцитів
    • Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура
    • Індукована лікарським засобом тромбоцитопенічна пурпура
    • Постінфекційні пурпури
    • Посттрансфузионная пурпура
    • Неонатальні імунологічні пурпури
    • Тромботична тромбоцитопенічна пурпура
    • Уремічний гемолітичний синдром
  • Платекопатії або тромботичні пурпури
    • Різні вроджені тромбопатії
    • Різні набуті тромбопатії

Судинного походження

  • Спадкова судинна пурпура
    • Спадкова геморагічна телеангіектазія (хвороба Rendu-Osler-Weber)
    • Гігантська гемангіома або синдром Кассабаха-Мерріта
    • Синдром Елера-Данлоса
  • Придбали судинну пурпуру
    • Цинга
    • Інфекційні пурпури
    • Лікарські пурпури
    • Травматичні пурпури
    • Імунологічні пурпури

Плазматичного походження

  • Спадкові порушення коагуляції
    • Гемофілія: А і В
    • Хвороба фон Віллебранда
    • Спадковий дефіцит інших факторів згортання
  • Набуті аномалії коагуляції
    • Специфічні інгібітори: набутий факторний дефіцит
    • Інгібується неспецифічне: антифосфоліпідні антитіла
  • Дефіцит вітаміну К
  • Аномалії, набуті при захворюваннях печінки
  • Аномалії, набуті в новоутвореннях
  • Аномалії, отримані при нефропатіях
  • Розсіяна внутрішньосудинна коагуляція

Гіперкоагулянтні стани

Вроджена гіперкоагуляція

  • Дефіцит антитромбіну III
  • Дефіцит білка С
  • Дефіцит білка S
  • Фактор V-Leiden
  • Дисфібріногемія
  • Дефіцит фактора XII
  • Спадковий дефіцит фібринолізу

Набута гіперкоагуляція

  • Кілька причин (переважно інфекційних)

Список літератури

  1. Ceresetto JM. Фізіологія гемостазу. Загальне введення. Гематологія 2017; 21 (Е): 4-6.
  2. Gallegos SL. 2005: Визначення взаємовідносин у походження мутації K518N між мексиканською та португальською сім'ями з дефіцитом фактора згортання крові XI. Глава 1. Ступінь роботи. Університет Америки. Пуебла, Мексика.
  3. Alvarado IM. Фізіологія коагуляції: нові концепції, застосовані до періопераційної допомоги. Universitas Medica 2013; 54 (3): 338-352.
  4. Grimaldo-Gómez FA. Фізіологія гемостазу. Rev Mex Anest 2017; 40 (S2): S398-S400.
  5. Флорес-Рівера О.І., Рамірес К, Меза Дж.М., Нава Д.А. Фізіологія коагуляції. Rev Mex Anest 2014; 37 (S2): S382-S386.
  6. Друг MC. Патофізіологія і порушення коагуляції. Pediatr Integral 2008; XII (5): 469-480