Характеристики подій Sentinel, відмінності з несприятливими подіями та прикладами

A дозорний захід все це несподівана ситуація, не пов'язана з природною історією хвороби, яка ставить під загрозу фізичну цілісність, здоров'я і навіть життя пацієнта. Загалом, дозорні події пов'язані з діяльністю медичного персоналу.

Ці події в більшості випадків пов'язані з помилками людини або обладнання під час медичного процесу. Важливість правильної ідентифікації дозорних подій полягає в тому, що більшість з них можна уникнути при впровадженні правильних протоколів дій. Мета полягає в тому, щоб ваша ставка наближалася до нуля.

Події «Страж» мають етичні та правові наслідки для персоналу та установи. Хоча виконання кожного медичного акту має індивідуальну відповідальність, установи повинні гарантувати безпеку пацієнтів. Для цього в кожному конкретному випадку реалізуються протоколи дій, а також адекватні заходи контролю.

Індекс

• 1 Основні характеристики
• 2 Різниця між дозорною подією та несприятливим подією
• 3 Найбільш поширені дозорні події
• 4 Приклади
• 5 Квазі-відмова 
• 6 Посилання

Основні характеристики

Для того, щоб негативна подія вважалася дозорною подією, вона повинна відповідати двом основним характеристикам:

- Створюйте пошкодження або ставите здоров'я або життя пацієнта до ризику.

- Бути пов'язаними з процедурою під час медичного процесу, навіть якщо це не є медична процедура як така.

У цьому сенсі перший пункт є дуже важливим, оскільки існує тенденція каталогізувати будь-яку помилку під час догляду за пацієнтом як дозорний захід, як би незначний, а це не вірно..

Це викликає пошкодження або ставить пацієнта на ризик 

Візьміть випадок з лаборанта, який візьме пробу крові і не зможе зробити це при першому проколі, якщо потрібно пробувати ще два рази..

Безсумнівно, це викликає дискомфорт для пацієнта, але ні в якому разі не ставить під загрозу їхнє здоров'я або життя, тому його не можна класифікувати як дозорну подію..

Навпаки, давайте подивимося на випадок, коли пацієнтові, якому було сказано 3 одиниці гепарину, замість цього давали 3 одиниці інсуліну, тому що пляшки плутали..

У цьому випадку введення інсуліну може викликати гіпоглікемію у недіабетичного пацієнта і може призвести до смерті. Тому це - дозорна подія.

Що стосується акта, що виконується для охорони здоров'я пацієнта 

Якщо пацієнт випадає з ліжка у себе вдома, отримуючи даний препарат, це побічна подія, але якщо падіння відбувається зі столу під час рентгенівського столу, це - дозорна подія..

Як ви можете бачити, в обох випадках це падіння, а в жодному з двох подій не було розроблено медичний акт (ін'єкції, операції, дослідження тощо). Проте у другому випадку це дозорний захід, оскільки воно відбулося в рамках передачі в медичну установу для проведення дослідження, пов'язаного зі здоров'ям.

Оскільки падіння здатне завдати шкоди здоров'ю та життю пацієнта, друге падіння відповідає двом умовам, щоб кваліфікувати як дозорну подію.

Різниця між дозорною подією та несприятливим явищем

Панічні події характеризуються тим, що вони породжуються в рамках медичного втручання і залежать від умов медичного середовища та результатів роботи медичного персоналу..

Навпаки, побічні явища мають змінні, пов'язані з пацієнтом і його реакцією (біологічні змінні), а також елементи навколишнього середовища, які не підлягають контролю персоналу медичного персоналу.

Найбільш поширені дозорні події

Як вже зазначалося, дозорні події пов'язані з людською помилкою або технічною невдачею під час виконання дії, прямо чи опосередковано пов'язаного з медичним обслуговуванням..

Хоча деякі дозорні події можна класифікувати як медичну недбалість, інші не. Тому іноді обидва терміни плутаються, коли насправді вони перекриваються в певний момент, але вони не є однаковими.

Серед найбільш поширених дозорних заходів:

- Падіння пацієнтів.

- Травми, викликані несправністю обладнання.

- Операції в неправильному місці.

- Виконання помилкових процедур.

- Затримка в реалізації лікування для деяких обставин.

- Плутанина при введенні ліків.

- Введення препаратів крові, призначених для іншого пацієнта.

- Індикація та / або введення протипоказаних препаратів.

Цей перелік є довгим і може бути розширений далі, охоплюючи широкий спектр медичних і парамедичних актів. Саме тому моніторинг та контроль дозорних подій є настільки важливим.

Аналогічним чином, розробка протоколів, спрямованих на уникнення людських помилок і невдачі обладнання, є надзвичайно важливим. Мета полягає в тому, щоб часові події наближалися до нуля.

Приклади

Прикладами дозорних подій є:

- Пацієнтка була розрізана вільним листом колісного крісла.

- Праве око діяло замість лівого

- Повна хірургічна операція з травмою була зроблена, коли був вказаний контроль пошкодження.

- Пацієнт з апендицитом оперують через 24 години після прийому, тому що раніше не було матеріалів або персоналу для виконання операції, хоча - було вказано, що її слід виконувати якомога швидше..

- Пацієнт, який отримує інсулін замість гепарину.

- Можливо, приходять два глобулярних концентрати: А для пацієнта 1 і В для пацієнта 2. Але коли вони поміщені, відбувається відмова перевірки, і кожен пацієнт отримує глобулярний концентрат, який відповідає іншому.

- Пацієнт, відомий як алергічний до пеніциліну, отримує дозу цього антибіотика.

Квазі-відмова

Нарешті, важливо згадати квазі-розломи. Це не більше ніж дозорні події при владі, яких можна було уникнути, оскільки протоколи контролю та нагляду працювали правильно.

Взявши за приклад два з найбільш поширених дозорних подій, згаданих раніше. Можливо, препарати крові будуть вводитись неправильному пацієнтові; однак, враховуючи, що кількість переливання повинна бути підписана лікарем, медсестрою і біоаналітиком, одна з відповідальних помітила і виправила помилку.

Те ж саме можна застосувати до операції неправильного ока; в даному випадку вважалося, що правий очей буде працювати, але в контрольному списку інструменталіста і анестезіолога вдалося підтвердити, що запрограмована хірургія була тією лівого ока, що дозволило уникнути серйозної помилки..

В обох випадках події класифікуються як квазі-невдачі, враховуючи, що це був перерваний дозорний захід через правильне виконання контрольних заходів..

Список літератури

1. Alert, S.E. (2008). Поведінка, що підриває культуру безпеки. Оповіщення про дозорні події, (40).
2. Alert, S.E. (2006). Використання примирення ліків для запобігання помилок. Журнал про якість та безпеку пацієнтів [serial online], 32 (4), 230-232.
3. Baker, E.L. (1989). Система оповіщення про події Sentinel для професійних ризиків (SENSOR): концепція. Американський журнал охорони здоров'я, 79 (Suppl), 18-20.
4. Saufl, N. M. (2002). Страж події: хірургія неправильного ділянки. Журнал PeriAnesthesia Nursing, 17 (6), 420-422.
5. DeVine, J., Chutkan, N., Norvell, D.C., & Dettori, J.R. (2010). Уникнення неправильної операції на місці: систематичний огляд. Spine, 35 (9S), S28-S36.
6. Seiden, S.C., & Barach, P. (2006). Неправильні сторони / неправильні ділянки, неправильні процедури та погані хворі: вони запобігаються? Архіви хірургії, 141 (9), 931-939.
7. Seiden, S.C., & Barach, P. (2006). Неправильні сторони / неправильні ділянки, неправильні процедури та погані хворі: вони запобігаються? Архіви хірургії, 141 (9), 931-939.
8. Knight, N., & Aucar, J. (2010). Використання форми анатомічного маркування як альтернативи Універсальному протоколу для запобігання помилковому сайту, неправильної процедури та хірургії помилкової особи. Американський журнал хірургії, 200 (6), 803-809.