Поділитися:
Характеристики та приклади подій Cuasifalla
A подія quasifalla, також називається практично невдачею або квазі-провалом, тобто будь-яка дія, яка могла б викликати несприятливу подію, але, на щастя або своєчасним втручанням, не відбулося. У деяких літературах також передбачається, що quasifalla до медичної помилки, яка, хоча вона і існувала, не була ідентифікована, тому немає жодних даних про це.
Виявлення та аналіз квазіфалл дозволяє визначити, де можливі слабкі місця в системі охорони здоров'я та його сильні сторони, враховуючи, що деякий елемент системи вдалося визначити та зупинити несприятливий захід..
У свою чергу, несприятливим явищем є те, що збиток, завданий пацієнтові під час процесу медичного обслуговування, викликає продовження госпіталізації та / або деякої інвалідності під час виписки.
Терміни несприятливих явищ і квазі-невдач, як правило, використовуються в системах контролю якості охорони здоров'я для вирішення питань безпеки пацієнтів і управління ризиками в лікарнях..
Індекс
- 1 Основні характеристики
- 1.1 Помилка людини
- 1.2 Складність не є синонімом ефективності
- 2 Приклади подій quasifallas
- 2.1 Випадок 1
- 2.2 Випадок 2
- 2.3 Випадок 3
- 3 Теми, що представляють інтерес
- 4 Посилання
Основні характеристики
В області охорони здоров'я реєстрація подій квазіфалли є дуже важливою, враховуючи пошук якості догляду та безпеки пацієнтів. Найбільш релевантними характеристиками події quasifalla є:
- Подія квазі-відмови має потенційну шкоду для пацієнта.
- При виявленні, перш ніж відбудеться побічна подія, система охорони здоров'я може визначити її силу.
- Деякі дослідження показують, що події квазіфалла можуть бути двох типів: ті, які виявляються до досягнення пацієнта, і тих, які потрапляють до пацієнта, але не завдають шкоди.
- Повторність події передбачає важливу ймовірність серйозних несприятливих результатів, що свідчить про наявність оперативних невдач в адміністративному контролі здоров'я.
- Цей тип подій є статистично частішим, ніж несприятливі події, хоча більшість з них не зареєстровані як такі..
- Факторами чи елементами, що впливають на подібні події, є: можливість людської помилки, складність лікування або процедури та недоліки системи охорони здоров'я.
Людська помилка
Що стосується людських помилок у сфері охорони здоров'я, це вважається одним з аспектів, що викликає великий інтерес, оскільки, незважаючи на те, що медичні працівники є одними з найбільш кваліфікованих і відданих справі, вони працюють у системах з недосконалістю.
Звідси випливає, що життєво важливим є контроль за ризиком пацієнта та реєстрацію несправностей у системі.
Складність не є синонімом ефективності
Система повинна бути спроектована таким чином, щоб зробити правильно, і важко робити помилки. Однак це не означає, що вона обов'язково повинна бути складною, оскільки більш складна система, з системної точки зору, більш схильна до виникнення помилок..
Система охорони здоров'я, в якій зменшується кількість кроків, які необхідно виконати, і яка має контроль змінних і чітких дій, дозволить уникнути недоліків, які можуть бути приховані в одному й тому ж.
Реєстрація кожного події quasifalla в будь-якій системі повинна бути обов'язковою, хоча часто ігнорується. Така ситуація означає, що недоліки досліджуваної системи не можуть бути виявлені і ця ситуація стає можливим наступним негативним явищем..
Приклади подій quasifallas
Як пояснювалося вище, деякі дослідження з даного питання класифікували події квазіфалла на два типи: ті, які виявлені до досягнення пацієнта, і ті, які потрапляють до пацієнта, але не завдають шкоди.
Залежно від цього, виявлені перед тим, як досягти пацієнта можуть виникнути через сильні сторони тієї ж системи і контролів, запланованих організацією, або через незаплановані втручання (шанс).
Випадок 1
Розглядається пацієнт, який госпіталізований і поміщений у спільний кабінет.
Чергова медсестра готується вводити ліки, вказані лікарем, але ненавмисно видає таблетки іншому пацієнтові в кімнаті.
Інший пацієнт визнає, що це не його ліки, не приймає їх і попереджає медсестру, щоб медикаменти могли вводитися правильному пацієнту.
Ця ситуація передбачає високий потенціал для пошкодження, оскільки пацієнт з когнітивними порушеннями або менш усвідомленим може прийняти неправильні ліки.
Випадок 2
Особа, відповідальна за лікарняну аптеку, під час видачі лікарських препаратів пацієнта в системі спостерігає, що цей пацієнт в даний час приймає інший препарат, який передбачає відоме протипоказання..
Він вирішує звернутися до наглядового лікаря, повідомляє його, що один з чергових лікарів призначив протипоказані препарати і просить затвердження скасування прохання..
Лікар погоджується з критерієм і продовжує скасування медичного призначення, оскільки негативне явище не відбувається з урахуванням контролю, проведеного з попередніми записами в системі ліків пацієнта..
Випадок 3
Пацієнт без свідомості прибуває до відділення невідкладної допомоги без сім'ї або компаньйонів. При догляді вирішено застосовувати ліки, до яких цікавіше алергія.
Один з лікарів-резидентів усвідомлює і негайно застосовує ліки для пом'якшення алергії. Це дає, не завдаючи шкоди пацієнту, або впливає на їх наступне одужання.
Багато з цих подій не фіксуються, применшуючи його. Правильна звітність і контроль за квазі-аварійними подіями дозволяє уникнути можливого негативного явища, що виникає в лікуванні пацієнтів.
Теми, що представляють інтерес
Подія "Страж".
Список літератури
- Агентство з досліджень та якості охорони здоров'я (2017) ._ Несприятливі події, порушення та помилки. Взяті з psnet.ahrq.gov
- Гонсалес-де Хесус C, Сантос-Гусман J, Мартінес-Озуна Г. Розвиток спроможності ідентифікувати та повідомляти про несприятливі події у студентів. Медична освіта Взяті з: ems.sld.cu
- Шейхтахері, А. (2014). Близькі прогалини та їх важливість для поліпшення безпеки пацієнтів. Іранський журнал охорони здоров'я. Взяті з ncbi.nlm.nih.gov
- Національна Рада Безпеки. Повідомлення про порушення. Взяті з safetyandhealthmagazine.com
- Товариство лікарняної медицини (2006). Біля промахів. Взяті з the-hospitalist.org