Злоякісні нейролептичні синдроми Симптоми, причини та лікування

The нейролептичний злоякісний синдром (SNM) є реакцією на певне лікування нейролептичними препаратами або збільшенням дози. Це нечаста, але дуже небезпечна умова, яка може призвести до смерті. 

У більшості випадків синдром розвивається в перші два тижні лікування; хоча це може статися в будь-який час терапії. Симптоми включають лихоманку, пітливість, м'язову жорсткість, змінений психічний стан і зміни в вегетативній нервовій системі.

Нейролептики (також називаються антипсихотиками) є препаратами, призначеними для психотичних розладів, таких як шизофренія, або для сильних симптомів агітації.

Коли ці препарати не переносяться добре, цей синдром може з'явитися, що є своєрідним. Це означає, що є люди, які розвивають її, а інші - ні, навіть якщо вони отримують однакову дозу препарату або мають однаковий розлад.

Всі нейролептики можуть викликати цей синдром, навіть найсучасніші атипові антипсихотики. Здається, що він може також з'являтися з іншими лікарськими засобами, коли їх раптово зупиняють. Наприклад, препарати, які впливають на допамінергічні шляхи (такі, як ті, що використовуються для лікування Паркинсона) 

Ця умова вимагає швидкої діагностики та лікування, оскільки чим швидше ви будете діяти, тим краще буде відновлення. Лікування складається з припинення прийому ліків, припинення лихоманки і введення м'язових релаксантів і агоністів допаміну. Пацієнт незабаром зможе відновити антипсихотичне лікування, але починаючи з дуже низьких доз; або альтернативно, замінюючи проблемний препарат іншим нейролептиком.

Перший документований випадок нейролептичного злоякісного синдрому був описаний в 1956 році після введення нейролептичного хлорпромазину (Berman, 2011). Звідти почали з'являтися багато інших випадків.

У 1960 році французькі клініцисти дали синдрому його нинішню назву. Описуючи несприятливі ефекти іншого відомого антипсихотика, галоперидол.

Ця стаття описує поширеність цього синдрому, причину його виникнення, його симптоми, можливі ускладнення та лікування.

Поширеність нейролептичного злоякісного синдрому

Нейролептичний злоякісний синдром зустрічається дуже рідко, тому його важко вивчати.

У Сполучених Штатах поширеність синдрому становить від 0,07% до 2,2% пацієнтів, які приймають нейролептики (Gelenberg, 1988). Проте, через більшу обізнаність про існування цього синдрому та зусиль щодо його запобігання, в даний час оцінюється, що це дещо менше.

Схоже, немає різниці між расами, хоча існують відмінності між статями. Частіше зустрічається у чоловіків (удвічі більше, ніж у жінок).

Середній вік пацієнтів, які відчувають цей синдром, становить 40 років, хоча може спостерігатися у всіх віках. Ймовірно, це найчастіший вік, тому що це той, який зазвичай знаходиться в лікуванні антипсихотиками.

Що стосується його появи, то Lázaro et al. повідомили, що він зустрічається у 67% протягом першого тижня лікування. При цьому 96% випадків виникають протягом наступних 30 днів.

За словами Мартинеса Ернандеса та Монтальвана Гонсалеса (2006), рівень смертності внаслідок цього синдрому не дуже зрозумілий, але він може становити від 20 до 30%. Це вище у пацієнтів, які перенесли важкий некроз м'язів з рабдоміолізом (розпад м'язової тканини, що проникає в кров, впливаючи на нирки, коли вони фільтрують її).

Причини

Схоже, що походження цього синдрому пов'язане з кількістю дофаміну в нашій нервовій системі. Більш конкретно, зниження дофамінергічної активності в центральній нервовій системі, що впливає на гіпоталамус і базальні ганглії.

Допамін є одним з найважливіших нейротрансмітерів центральної нервової системи і бере участь у різних функціях, таких як локомоторна активність, афективність, нейроендокринна регуляція, голод і спрага, серцева функція, моторика кишечника тощо. (Martínez Argüello, Lozano Lozada і García Casallas, 2016).

Традиційні нейролептики зазвичай діють шляхом інгібування дофамінових рецепторів. При цьому друге покоління блокує серотонінові рецептори, хоча вони також інгібують дофамін більш помірно, ніж традиційні.

Препарати, що призводять до зниження активації дофамінових рецепторів (зокрема, D2), пов'язані з нейролептичним злоякісним синдромом. Крім того, чим більш потужним є цей ефект, тим більше ймовірність того, що синдром буде розвиватися.

Найбільш асоційованими з нейролептичним злоякісним синдромом препаратами є галоперидол, хлорпромазин, флуфеназин, левомепромазин, локсапін, клозапін, оланзапін, кветиапін і рисперидон..

Таким чином, блокада допамінових рецепторів D2 в гіпоталамусі головного мозку призводить до підвищення температури тіла, потовиділення, шкірної вазодиляції ... У нігростріатних шляхах і в спинному мозку це призводить до м'язової жорсткості і тремору.

З іншого боку, блокада зазначених рецепторів викликає вегетативну дисфункцію, крім прямої м'язової токсичності внаслідок розриву м'язових клітин..

Справжній механізм, здається, є набагато складнішим, і я досі не знаю, як він працює, але зараз вони є найбільш прийнятними гіпотезами.

Симптоми

Симптоми цього синдрому виробляються безпосередньо споживанням нейролептиків. Як тільки синдром починається, він зазвичай розвивається приблизно через 24-72 години. Найбільш характерні симптоми наведені нижче:

- Зазвичай вона починається з тривоги, яку важко ідентифікувати, а потім призводить до змін у свідомості. Через деякий час з'являються інші симптоми. По суті, початковим симптомом у 82% хворих є зміна психічного стану. Зміни свідомості можуть мати різну ступінь, від плутанини до коми.

- Когнітивно, потерпілі можуть виявитися дезорієнтованими у часі та просторі, присутні труднощі у диференціації внутрішнього та зовнішнього світу, проблеми контролю та підтримки уваги, неясні та непослідовні мови, зорові галюцинації тощо..

- Висока температура тіла (гіпертермія) є остаточним симптомом. У 87% випадків температура перевищує 38 градусів. У той час як у 40% пацієнтів з цим синдромом температура може піднятися до більш ніж 40 градусів.

- Виражена жорсткість м'язів Це генералізований тип, тому він охоплює всі м'язи тіла.

- Іншими руховими проблемами є тремтіння (від 42 до 92% випадків). На додаток до дистонії (мимовільні скорочення м'язів), трисмус (труднощі при відкритті рота), надмірне слиновиділення або проблеми, що говорять або ковтають, викликані надмірним збільшенням тонусу м'язів.

Іноді грудна клітка настільки щільна, що у пацієнта можуть виникнути проблеми з диханням. У цьому випадку вам знадобиться ШВЛ.

- Психомоторне збудження, тобто надмірна рухова активність або не фіксована мета. Цей симптом може швидко перетворитися на сонливість, сплутаність і навіть кому.

- Пішохідна перетасовка.

- Автономна дисфункція, що характеризується тахікардією, гіпертонією, надмірним потовиділенням і тахіпное (дуже швидким і поверхневим диханням). У деяких випадках інконтиненція виникає через відсутність контролю сфінктерів.

- У аналізі крові з'являться: збільшення кількості лейкоцитів (що називається лейкоцитозом), збільшення креатин-фосфокінази (КФК) (між 50-100% випадків), збільшення кількості сечової кислоти ( гіперурикемія), гіперфосфатемія або підвищений рівень фосфатів, низький вміст кальцію, тромбоцитоз, зниження рівня заліза, високий рівень калію тощо..

- Бліда шкіра.

Типовим клінічним перебігом синдрому є: зміна психічного стану, спокійне відчуття спонтанного спонукання, слідом за м'язовою ригідністю, підвищенням температури і згодом вегетативними дисфункціями.

Однак не виключено, що у деяких хворих є атипові форми нейролептичного злоякісного синдрому, які необхідно обов'язково діагностувати. Наприклад, в деяких випадках відсутня м'язова ригідність або гіпертермія. Або з часом з'являється. Ця клінічна картина виникає головним чином, коли синдром виробляється при споживанні клозапіну.

Можливі ускладнення

Проте можуть виникнути дуже небезпечні ускладнення, такі як гостра ниркова недостатність. Це відбувається, коли м'язові волокна руйнуються і викидаються в кров. Деякі з цих клітин дуже токсичні для нирок, які страждають від пошкодження, коли вони намагаються їх фільтрувати. У 50% випадків ураження нирок є предиктором смерті.

Інші ускладнення включають: дихальну недостатність, пневмонію, ураження печінки, серцеву недостатність або судоми.

Фактори ризику

Здається, що крім застосування нейролептиків, існують додаткові фактори, які підвищують ймовірність розвитку злоякісного нейролептичного синдрому.

Очевидно, що пацієнти, які приймають антипсихотичні препарати, які мають більш сильний вплив на дофамінові рецептори, або мають порушення, що вимагають більш високих доз цих препаратів; більш ризикують розвивати це стан.

Зокрема, більш вірогідними є фактори, які роблять появу злоякісного нейролептичного синдрому:

- Зневоднення та умови, які сприяють цьому. Наприклад, агітація, низьке споживання та висока температура навколишнього середовища (Martínez Hernández та Montalván González, 2006).

- Приймати інші ліки крім нейролептиків. В основному літій, хоча вони також впливають на трициклічні антидепресанти, приймають більше одного нейролептичного і антипаркинсонового препаратів.

- Пацієнти з органічними психічними розладами частіше розвивають це стан. Крім тих з надмірною руховою агітацією або гострою кататонією, тим більше, що їм потрібні високі дози нейролептиків.

- Попередні рухові розлади, такі як екстрапірамідний синдром, які протистоять лікуванню.

- Алкоголізм.

- Пошкодження головного мозку.

- Дефіцит заліза в крові.

- Післяпологовий період.

Лікування

Оскільки цей синдром є небезпечним для життя, ваша підозра вимагає негайного медичного втручання. Затримка в лікуванні або терапевтичні заходи можуть мати дуже серйозні ускладнення.

Після встановлення діагнозу, першим кроком є ​​припинення лікування нейролептиком або препарату, що може викликати його.

Наступним кроком є ​​медикаментозна терапія та профілактика ускладнень. Це полягає у зниженні температури тіла за допомогою фармакологічних або фізичних методів (наприклад, охолодження ковдр або пачок льоду в пахвовій і паховій області)..

Крім агресивної гідратації, так що нирки не страждають від пошкоджень, вентиляційної підтримки, корекції метаболічних дисбалансів, контролюють тахікардію, контролюють можливі інфекційні вогнища і т.д..

У найбільш важких випадках може бути використаний агоніст допаміну, бромкроптін мезилат. Або м'язові релаксанти подібні дантролену натрію. Обидва вони протидіють причинам синдрому, пригнічуючи його симптоми.

Перший, покращує ригідність м'язів, знижує температуру тіла і регулює артеріальний тиск. Дантролен натрій запобігає скорочення м'язів шляхом блокування вивільнення кальцію в м'язові волокна. Обидва можна використовувати разом без негативних наслідків.

Було показано, що застосування бензодіазепінів, таких як діазепам або лоразепам, може бути ефективним для заспокоєння агітації пацієнтів. Головним чином, якщо вони не поліпшуються за допомогою вже роз'яснених заходів.

Лікування може тривати приблизно 2 або 3 тижні, поки симптоми повністю не зникнуть.

З іншого боку, є автори, які виявили, що електроконвульсивна терапія (ЕСТ) може бути ефективною у деяких пацієнтів. Перш за все, ті, хто не реагує на інші попередні методи лікування, переносить рекомендовані препарати або основне розлад - це психотична депресія або кататонія.

Зокрема, корисно лікувати деякі симптоми нейролептичного злоякісного синдрому, такі як лихоманка, пітливість або зміни у свідомості. Цей тип терапії діє, сприяючи дофамінергічній активності головного мозку.

Список літератури

1. Argüello, M.A.M., Lozada, A.L., & Casallas, J.C.G. (2016). Нейролептичний злоякісний синдром. Колумбійський акт інтенсивної терапії, 16 (1), 38-46.
2. Benzer, T. (24 березня 2016 р.). Нейролептичний злоякісний синдром. Отримано з MedScape.
3. Берман, Б. Д. (2011). Нейролептичний злоякісний синдром: огляд для нейрологічних лікарів. Neurohospitalist, 1 (1), 41-47.
4. Gelenberg, A.J., Bellinghausen, B., Wojcik, J.D., Falk, W.E. & Sachs, G.S. (1988). Проспективне обстеження нейролептичного злоякісного синдрому в короткостроковій психіатричній лікарні. Американський журнал психіатрії.
5. Lazarus, A. (1989). нейролептичний злоякісний синдром. Hosp Community Psychiatry, 40 (12): 1229-30.
6. Мартінес Ернандес, О. М., & Монталван Гонсалес, Г. М. (2006). Злоякісний нейролептичний синдром Електронний медичний журнал, 28 (3), 231-240.